Panik ve Kaygı Bozuklukları

• Kaygı, endişe ve korku nedir?
  • Kaygı gelecekteki olası bir tehlike hakkında duyulan genel endişedir; korku da o anda kendini gösteren bir tehlikeye verilen bir alarm tepkisidir.
  • Kaygı bir duygu iken endişe gelecekle ilgili bir düşünce zinciridir diyebiliriz.
  • Kaygı bozuklukları ABD’de nüfusun %25 ila 29’unu yaşamlarının bir döneminde etkiler ve kadınlarda EN YAYGIN görülen bozukluktur.
  • Kaygı bozuklukları yaşayanlar son derece büyük kişisel, ekonomik ve sağlık sorunları çekerler.

KORKU

• Korku otonom sistemimizin fight or flight (savaş ya da kaç) tepkisinin etkinleştiği temel bir duygudur.
• Tehlikeli bir durum sezdiğimizde bu sistem devreye girer anında karşı tepki veririz. Buna örnek olarak bir yırtıcı hayvan görmek veya silah tutan birini görmek diyebiliriz.
• Korku tepkisi bir dış tehdit olmadığı halde ortaya çıktığında buna panik atak deriz. Panik atak belirtileri hemen hemen korku durumunda yaşananlarla aynıdır. Buna ek olarak bir felaket olacakmış hissi vardır.

Korku ve panik 3 öğeden oluşur;

• Bilişsel/Öznel Öğeler (öleceğim, bayılacağım)
• Fizyolojik Öğeler (kalp atışının hızlanması, soluk hızlanması)
• Davranışsal Öğeler (güçlü bir kaçma kurtulma isteği)
• Bu öğeler arasındaki bağlantı gevşektir. Kişi öleceğim diye düşünürken kalp atışının hızlanması şart değildir. Yani fizyolojik öğeler olmadan da bilişsel öğeler var olabilir ya da tam tersi

KAYGI Bilişsel düzeyde olumsuz duygu durumu, gelecekteki olası tehlike ya da tehlikelere dair endişe, kendine dair endişeler ve gelecekteki tehlikeyi öngörmeme ve gerçekleştiğinde deneyleyememe duyguları söz konusudur. Fizyolojik düzeyde, kaygı genellikle bir gerilim ve kronik aşırı uyarılma durumu yaratır ve bu da ortaya çıkması gereken tehlikeye karşı hazır olma durumunu yansıtır. (Korkunç bir şey olabilir ve ben buna hazırlıklı olmalıyım.) Her ne kadar korkunun aksine kaç ya da savaş tepkisi enkinleşmese de, kaygı beklenen tehlikenin gerçekleşmesi olasılığına karşı insanı kaç ya da savaş tepkisine hazırlar. Kaygı, davranışsal düzeyde, tehlike yaratabilecek durumlardan kaçınmaya yönelik güçlü bir eğilim doğurabilir, ancak korkuda olduğu gibi hemen kurtulmaya yönelik davranışsal bir dürtü yoktur.

• Peki kaygı her zaman olumsuz sonuçlar mı doğurur?
• Hayır. Örneğin hafif ve orta derecede duyduğumuz kaygı öğrenme ve performansı artırabilir.
• Örneğin sınavdan önce yaşanılan hafif sınav kaygısı, sınavdaki performansınızı artırabilir. Yani hafif ve orta seviyedeki kaygı uyum açısından değerlidir.
• Öte yandan şiddetli veya kronik kaygı, kaygı tanısı konan insanlarda görüldüğü gibi uyumsuzluğa neden olur.

DSM 5’DEKİ KAYGI BOZUKLUĞU TİPLERİ

• Seçici konuşmazlık(mutizm)
• Ayrılma kaygısı bozukluğu
• Özgül fobi
• Toplumsal kaygı bozukluğu(sosyal fobi)
• Panik bozukluğu
• Agarofobi
• Yaygın kaygı(anksiyete) bozukluğu
• Maddenin ilacın yol açtığı kaygı bozukluğu
• Başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozukluğu
• Tanımlanmış diğer bir kaygı bozukluğu
• Tanımlanmamış kaygı bozukluğu

DSM 4’DE 7 TEMEL KAYGI BOZUKLUĞUNA YER VERİLMİŞ

• Spesifik fobi (özgül)
• Sosyal fobi
• Agorafobili ya da agrafobisiz panik bozukluk
• Yaygın anksiyete bozukluğu
• Obsesif- kompülsif bozukluk
• Akut stres bozukluğu
• Travma sonrası stres bozukluğu

• Kaygı bozukluklarının temel ve en belirgin özelliği insanı yetersizleştiren yoğunluktaki gerçek ve rasyonel olmayan korku ya da kaygılardır.
• Bu farklı bozuklukları sergileyen insanlar yaşadıkları korku/paniğe karşılık kaygı belirtilerinin baskınlığı ve en çok endişelendikleri nesne ya da durum tipleri bakımından ayrılırlar.
• Tüm bozukluklarda, korkulan nesne ve durumlara korku/kaygıya alışma oluşana dek maruz bırakma (exposure) ortadan kaldırıcı en güçlü unsurdur. Ayrıca bazı bozukluklarda bilişsel yeniden yapılandırma teknikleri de ek bir yarar sağlar. Buradaki amaç kişinin olumsuz otomatik düşüncelerini anlaması ve bunları nasıl değiştireceğini anlamasına yardım etmesidir.
• Spesifik fobilir dışında ilaçlar da kullanılabilir bunlar anksiyolitikler ve antidepresanlar.

Fobi nedir?

• Fobi ya hiç ya da çok küçük bir tehlike oluşturan ve korkulan durumdan büyük oranda kaçınma yaratan spesifik bir nesne ya da durumla ilgili orantısız ve sürekli korkudur.

SPESİFİK FOBİLER

• Kişi yaşadığı güçlü ve sürekli korkunun aşırı ya da mantıksız olduğunun farkındaysa ve bu korkuyu belirli bir nesne ya da durumun varlığı tetikliyorsa spesifik fobi tanısı konur. Spesifik fobisi olan kişiler fobi yaratan uyaranla karşılaştıklarında genellikle, açık bir dış tetikleyicinin varlığı dışında panik atağa benzeyen anlık bir korku tepkisi gösterirler. Bu kişilerin fobi yaratan nesne ya da durumla karşılaşma beklentisi içinde olduklarında kaygı yaşamaları ve bu nedenle de fobi yaratan uyarıcıdan kaçınmak için büyük çaba harcarlar.
• Örneğin klostrofobikler asansöre binmemek için çok çaba harcarlar ve çok sayıda merdiven çıkmaları gerekse bile merdiven kullanmayı tercih ederler. Bu KAÇINMA DAVRANIŞI fobilerin en önemli özelliğidir.
• DSM 4 spesifik fobileri 5 alt tipte toplamış. Bunlar hayvan,doğal çevre(fırtına,yüksek,su), kan-iğne-yara, durumsal( kapalı alan,asansör,uçak), diğer(nefessiz kalma,kusma).

Fobisi olan kişiler korktuğu durumdan sürekli kaçındığı ve bu da kaygısını azalttığı için fobik davranış pekişmiş oluyor ve kişi bu durumdan kaçınmayı öğrenerek devam ediyor. Yaygınlık, Başlangıç Yaşı ve Cinsiyete Bağlı Farklılıklar

• Spesifik fobiler oldukça yaygın.
• Ulusal Eşzamanlı Hastalık Araştırması-Tekrarlama çalışmasının sonuçlarına göre yaşam boyu yaygınlık oranı %12dir.
• Bir spesifik fobisi olanlar arasında aşırı bir başka korkusu olanların oranı %75’in üzerindedir.
• Cinsiyete bağlı oranlar spesifik fobinin tipine göre büyük farklılıklar sergiler ama fobiler her zaman kadınlarda daha yaygındır. Örneğin, hayvan fobileri görülenlerin %90 ila %95’i kadındır ancak kan-iğne-yara fobisinde cinsiyet farklılığı azdır.
• Hayvan fobileri, kan-iğne-yara ve dişçi fobileri gibi, genellikle çocuklukta başlar. Bunun yanında klostrofobi ve araba kullanma gibi fobiler ergenlik ya da yetişkinlik döneminde başlama eğilimindedir.

Psikolojik Nedensel Etkenler

• Psikanalitik görüşe göre, fobiler id’in bastırılmasından kaynaklanan kaygıya karşı bir savunmayı temsil eder. Bastırılan id’i tanımak çok tehlikeli olduğu için kaygı, gerçek nesnesi ile simgesel bir ilişkisi olan dışsal bir nesne ya da duruma kaydırılır. Bu görüş çok spekülatif (kurgusal) olduğu gerekçesiyle uzun zamandır eleştiriliyor.

Belirli Korku Ve Fobilerin Öğrenilmesine Evrimsel Bakımdan Hazır Olma

• İnsanlarda yılan, su, yükseklik ve kapalı alan gibi korkulara, travma ile en az bunlar kadar bağlantılı olan motosiklet ya da silahlara yönelik korkulardan daha çok rastlanır. Bunun nedeni, bizde korku yaratma olasılığı en yüksek uyarıcıları belirleyen evrimsel geçmişimizdir. İnsanlar belirli nesneleri (yılan, kapalı alan, örümcek, su) korkutucu ya da hoş olmayan olaylarla hızlı bir şekilde bağdaştırmaya evrimsel açıdan hazır gibi görünüyor.
• Yani hazırlıklı korkular doğuştan gelmez, ancak kolayca edinilir ya da sönmeye karşı özellikle dirençlidir. Buna karşılık silahlar ve motosikletler erken dönemlerdeki evrim geçmişimizde bulunmuyordu ve bu nedenle de bu tip bir doğal seçim avantajı söz konusu olmamıştır

Biyolojik Nedensel Etkenler [caption id="attachment_3394" align="alignleft" width="768"] PANİK VE KAYGI BOZUKLUKLARI[/caption]

• Genetik ve mizaca bağlı değişkenler korku koşullanmasının hızını ve gücünü etkiler. Çeşitli çalışmalar da spesifik fobinin gelişiminde ortalama da olsa genetik bir katkının olduğunu gösteriyor.

Tedaviler

• Spesifik fobilerde en iyi tedavi maruz bırakma terapisidir. Bu terapide korku yaratan uyarıcı ya da durumlara kontrollü maruz bırakma uygulaması yapılır. Bu tedavi danışan eşliğinde veya yalnız başına uygulanabilir. Tedavide, danışanlar korkuların geri çekilmesine yetecek bir süre boyunca korktukları durumlarla yüzleşmeye teşvik edilir.
• Katılımcı modelleme genellikle yalnızca maruz bırakmaktan daha etkilidir. Burada terapist fobi yaratan uyarıcı ya da durumla sakin bir şekilde etkileşime girme yollarına modellik yapar.
• Bu teknikler sayesinde danışanlar bu durumların düşündükleri kadar korkutucu olmadığını tecrübe ederler.
• Küçük hayvan fobileri, uçma fobisi, klostrofobi ve kan-iğne-yara gibi belirli fobilerde (3 saate kadar süren) uzun süreli tek bir maruz bırakma seansı genellikle son derece etkilidir. Bu da bir avantajdır çünkü yarın uçağa binmek zorunda olan bir kişi için oldukça avantajlıdır.

Bazı araştırmacılar bilişsel yeniden yapılandırma teknikleri ya da ilaçlarla maruz bırakmaya dayalı teknikleri birleştirip ek kazanımlar elde etmeye çalışmıştır. Genel olarak, tek başına bilişsel tekniklerin uygulandığı çalışmalar maruz bırakmaya dayalı teknikler kadar etkili olmamıştır. Benzer şekilde ilaç tedavileri de kendi başlarına etkili olmamıştır, hatta kaygı giderici ilaçların maruz bırakma terapisinin yararlı etkilerini de engelleyebileceğini gösteren veriler bulunmaktadır. Sosyal Fobiler

• Kişi başkalarının dikkatli bakışlarına ve potansiyel olumsuz düşüncellerine, değerlendirmelerine maruz kalmaktan veya utanç verici, küçük düşürücü bir şekilde davranmaktan korkar. Bu korkular yüzünden de sosyal fobisi olan insanlar ya bu gibi durumlardan kaçınır ya da büyük bir rahatsızlık yaşar.
• Sosyal fobinin en yaygın tipi topluluk karşısında konuşmaktır.

Yaygınlık, Başlangıç Yaşı ve Cinsiyete Bağlı Farklılıklar

• Bu bozukluk erkeklere oranla kadınlar arasında biraz daha sık görülür. Sosyal fobisi olanların %60’ı kadındır. Büyük çoğunlukla çocuklukta başlayan spesifik fobilerin aksine, sosyal fobi tipik olarak daha geç bir dönemde, ergenlik ya da erken yetişkinlik döneminde başlar.
• Yaklaşık olarak 3’te 1’i kaygıyı azaltmak ve korktukları durumla yüzleşebilmek için alkol kullanır. Örneğin bir partiye gitmeden önce içki içmek gibi.
• Ayrıca, yaşadıkları rahatsızlık ve sosyal durumlardan kaçınmaları nedeniyle, sosyal fobisi olan insanlarda bir işte çalışma oranı, ortalama olarak, daha düşüktür ve sosyo-ekonomik statülerinin de daha düşük olduğu görülür.
• Son olarak bozukluk belirgin bir şekilde inatçıdır, bir çalışmada 12 yıllık bir sürede kendiliğinden iyileşenlerin oranının yalnızca %37 olduğu görülmüştür.

Denetlenemezlik ve Öngörülemezlik Algısı

• Denetlenemeyen ve öngörülemeyen stresli olaylara (örneğin anne-babanın ayrılması, ailede geçimsizlik ya da cinsel taciz) maruz kalmak sosyal fobinin gelişmesinde önemli rol oynayabilir.
• Kitaptaki Paul vakasında sosyal fobiyi hızlandırıcı olay nişanlısını en yakın arkadaşıyla yatakta bulması olabilir.
• Denetlenemezlik ve öngörülemezlik algısı sosyal açıdan kaygılı ya da fobik insanların tipik özelliği olan boyun eğen ve kendini ifade edemeyen davranışları doğurur. Bu tip davranışlar özellikle denetlenemezlik duygusu gerçek bir sosyal yenilgiye dayanıyorsa ortaya çıkma eğilimi gösterir; sosyal yenilginin hayvanlarda hem boyun eğen davranışın hem de korkunun artmasına neden olduğu biliniyor.

Bilişsel Yanlılıklar

• Sosyal fobisi olan insanlarda diğer insanlar tarafından reddedilme ya da olumsuz değerlendirilme beklentisi öne çıkar ve bu da tehdit kaynağı olabilecek insanların arasındayken bir incinebilirlik hissi doğurur. Sosyal açıdan kaygılı insanların bu tehlike şemalarının tuhaf ve kabul edilemeyecek bir şekilde davranacakları ve bunun da reddedilmelerine ve statülerini kaybetmelerine yol açacağı beklentisine kapılmalarına neden olduğu öne sürülmüştür.
• Sosyal fobiklerin kendi içlerine dönük dikkatleri biraz da tuhaflaşan davranışları başkalarının onlara daha soğuk yaklaşmasına neden olabilir ve bu da beklentileri doğrulamış olur.
• Sosyal fobide görülen düğer bir bilişsel yanlılık da belirsiz sosyal bilgileri hayra yormayıp olumsuz yorumlamaktır. Örneğin bir arkadaşınız yüzünüze bakmadan geçti. Bu sizden hoşlanmadığı için mi yoksa görmemiş olabileceği için mi?

Tedaviler

• Spesifik fobilerde olduğu gibi, ilk önce davranış tedavileri geliştirilmiştir ve bunlarda genellikle korku uyandıran sosyal durumlara uzun süreli ve aşamalı maruz bırakma uygulanır. Yakın dönemde, araştırmalar sosyal fobinin temelindeki çarpık bilişleri ortaya koyunca, davranışçı tekniklere bilişsel yeniden yapılandırma teknikleri eklenmiştir ve bu da BDT’nin bir biçimini oluşturmuştur.
• Bilişsel yeniden yapılandırma terapist sosyal fobisi olan danışanlara temeldeki olumsuz, otomatik düşüncelerini saptayarak yardım etmeye çalışır. Danışanın bu tip otomatik düşüncelerin genellikle bilişsel çarpıtmalar içerdiğini anlamasını sağlayan terapist daha sonra bu içsel düşünce ve inançlarını mantıksal yeniden çözümleme yoluyla değiştirmesine yardım eder.
• - Mantıksal yeniden analiz süreci kişinin kendisine otomatik düşüncelere meydan okuyan sorular sormasını içerebilir: «Söylenecek ilginç bir şeyim olmadığını gerçekten biliyor muyum?

İlaçlar

• Bazen ilaçlarla tedavi edilebilir. En etkili ve yaygın olarak kullanılan ilaçlar çeşitli antidepresan kategorileridir. (SSRI VE MAOI)
• BDT ilaçlardan çok daha etkili olduğu görülmüştür.
• Nüksün önlenmesi için ilaçlar uzun süreli kullanım gerektirir.
• BDT’nin ilaçlara karşı özellikle öne çıkan avantajı, genellikle daha uzun süreli iyileşme sağlaması ve nüksetme oranının düşük olmasıdır, gerçekten de genellikle tedavi bittikten sonra da danışanlarda iyileşmenin sürdüğü görülür.

AGORAFOBİLİ/AGORAFOBİSİZ PANİK BOZUKLUK Panik Bozukluk Tanısal olarak panik bozukluk «hiç yoktan» ortaya çıkan panik atakların yaşanması özelliğiyle tanımlanır. DSM 5 ölçütlerine göre; A- yineleyen beklenmedik panik ataklar. Bir panik atağı dakikalar içinde doruğa ulaşan ve o sırada aşağıdaki belirtilerden dördünün ya da daha çoğunun ortaya çıktığı, birden yoğun bir korku ya da yoğun bir içsel sıkıntının bastırdığı durumdur: 1-çarpıntı,kalbin küt küt atması ya da kalp hızının atması 2-terleme 3-titreme ya da sarsılma 4-soluğun daraldığı ya da boğuluyor gibi olma duyumu 5-soluğun tıkandığı duyumu 6-göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma 7-bulantı ya da karın ağrısı 8-baş dönmesi,ayakta duramama,sersemlik ya da bayılacak gibi olma duyumu 9-titreme,üşüme,ürperme ya da ateş basması duyumu 10-uyuşmalar(duyumsuzluk ya da karıncalanma duyumları) 11-gerçekdışılık 12-denetimini yitirme ya da çıldırma korkusu 13-ölüm korkusu

• Panik adını Yunan Tanrısı Pan’dan almış. Pan’ın karşı tarafta oluşturduğu tepki panik adını almış.
• Panik atak bütün bozukluklarda görülebilir.
• Yaşadıklarımıza verdiğimiz bir tepkidir diyebiliriz.
• Panik atakta kişi bedensel belirtilerine odaklanıyor. Öyle olunca da bu belirtiyi kendinde buluyor. Buldukça daha çok arıyor, kontrol etmeye çalışıyor ve kısır bir döngü içine giriyor.
• Kişi panik atak geçtikten sonra ölmediğini, bayılmadığını, kalp krizi geçirmediğini görüyor. Peki neden bir sonraki panik atak esnasında yine öleceğini, bayılacağını, kalp krizi geçirdiğini düşünmeye devam ediyor?
• Çünkü kişi yaptığı kaçma, kaçınma ve güvenlik sağlama davranışları sebebiyle ölmediğini, bayılmadığını düşünüyor. İlk panik atağımda şanslıydım, 2.sinde bu kadar şanslı olamayabilirim diyerek tedbir almaya başlıyor.
• Acile gittim doktor ilaç verdi, bu yüzden ölmedim veya bayılmadım diye düşünüyor.
• Panik ataklar oldukça kısa süreli, ancak yoğun olur ve semptomlar aniden ortaya çıkarak genellikle 10 dakika içinde doruğa çıkar; ataklar genellikle 20 ila 30 dakika sürer ve 1 saatten fazla sürdüğü ender görülür.
• Panik atağın 13 belirtisinden 10’u fiziksel olduğu için panik atak yaşayan insanların %85 gibi yüksek bir oranının sürekli acil servislerde ya da doktor muayenelerinde görülmesi şaşırtıcı değildir ve genellikle yaşadıklarının tıbbi bir sorun, özellikle de kalp, solunum ya da nöroloji olduğuna inanırlar.
• Ne yazık ki, çok sayıda pahalı tıbbi testte sonuçlarının normal görünmesi nedeniyle, yıllarca tanı konamaz.

Agorafobi Nedir? Agorafobi çıkışın olmadığı yerlerde sıkışıp kalma korkusudur. Çıkış varsa kişi için bir sorun olmaz. Agorafobi ve panik atak genellikle birlikte görülür. Agorafobide bir uyaranın benzer ortamlara yayılması söz konusudur. Yani kişi panik atağı otobüste geçirdiyse, bu minibüse, uçağa vb de yayılabilir. Kalabalığa giremiyorsun çıkış olmayacak diye düşünüp. Kişi atak geldiğinde hemen çıkabileceğim bir ortam olsun diyor ve atak gelince hemen çıkıyor. Böylece anksiteye azalıyor. Anksiyetenin azalması kaçma, kaçınma davranışları artıyor. Böylece önlem almak isteyince kişi kendine kaçma, kaçınma ve güvenlik davranışlarını strateji edinecek. Kısacası kişiler düşündüğü felaketlerin gerçekleşmemesini, panik atakların aslında kalp krizine yol açmadığı düşüncesine değil, uyguladıkları güvenlik davranışlarına bağlama eğiliminde olurlar.   DSM 5 Tanı Ölçütleri

• A- Aşağıdaki beş durumdan ikisi ya da daha çoğu ile ilgili olarak belirgin korku ya da kaygı duyma
• 1-Toplu taşıma araçlarını kullanma(örn otomobiller,otobüsler,trenler vb..)
• 2-Açık yerlerde bulunma(örn otoparklar,alışveriş merkezleri..)
• 3-Kapalı yerlerde bulunma(örn mağazalar,tiyatrolar,sinemalar..)
• 4-Sırada bekleme ya da kalabalık bir yerde bulunma
• 5-Tek başına evin dışında olma.
• B- Kişi, kaçmanın güç olabileceğini ya da panik benzeri ya da yetersizleştiren ya da utanç veren diğer belirtilerin olması durumunda yardım alamayabileceğini düşündüğü için bu tür durumlardan kaçınır.
• C- Agorafobi kaynağı durumlar,neredeyse her zaman korku ya da kaygı doğurur.
• D- Agorafobi kaynağı durumlardan etkin bir biçimde kaçınılır,bir eşlikçiye gereksinilir ya da yoğun bir korku ya kaygı ile buna katlanılır.
• E- Duyulan korku ya da kaygı agorafobi kaynağı durumların yarattığı gerçek tehlikeye göre toplumsal-kültürel bağlamda orantısızdır.
• F- Korku,kaygı ya da kaçınma süreklibir durumdur, altı ay ya da daha uzun sürer.
• G-Korku,kaygı ya da kaçınma klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarda işlevsellikte düşmeye neden olur.
• H- Sağlığı ilgilendiren başka bir durum varsa(örn inf barsak hast,parkinson hast) korku kaygı ya da kaçınma açıkça aşırı bir düzeydedir.
• I-Bu durum başka bir ruhsal bozukluğun belirtileriyle açıklanamaz.

DSM-5’te “Panik Bozukluk”la “Agorafobi” birbirlerinden tamamen ayrılmıştır. DSM-4-TR’de “Agorafobi”, “Panik Bozukluğu-Agorafobi Olan” ve “Panik Bozukluğu-Agorafobi Olmayan” biçiminde üç farklı bozukluk tanımlanmıştı. Bu üç bozukluk DSM-5’te “Agorafobi” ve “Panik Bozukluğu” olmak üzere ikiye indirilmiştir. Böylece ikisinin bir arada görüldüğü durum (yani “Panik Bozukluğu-Agorafobi Olan” durumu) artık DSM-5’te komorbid iki ayrı bozukluk biçiminde teşhis edilmektedir. Agorafobi söz konusu olduğunda en çok kaçınılan ve korkulan yerler arasında sokaklar ve alışveriş merkezleri, sinemalar ve mağazalar gibi kalabalık yerler bulunur. Kaçınılan diğer durumlar arasında arabalar, otobüsler, köprüler, yürüyen merdivenler ve evde tek başına kalma sayılabilir. Yaygınlık, Başlangıç Yaşı ve Cinsiyete Bağlı Farklılıklar

• Yapılan çalışmalar nüfusun yaklaşık 4,7sinde, yaşamlarının bir döneminde agorafobili ya da agorafobisiz panik bozukluk görüldüğünü, agorafobisiz panik bozukluğun daha yaygın olduğunu gösteriyor.
• Genellikle ergenlik döneminin son yıllarında ortaya çıkar, ancak ortalama başlangış yası 23 ila 34’tür.
• Panik bozukluğa kadınlar arasında erkeklere oranla 2 kat daha fazla rastlanır.
• Yineagorafobi de erkeklere oranla kadınlarda daha sık görülür ve agorafobik kaçınmanın boyutları genişledikçe kadınların oranında da artış söz konusudur. Şiddetli agorafobisi olanların %80 ila %90’ı kadındır.
• Panik bozukluğu olanların %83’ünde komorbid yaygın anksiyete, sosyal fobi, spesifik fobi, TSSBi depresyon ve madde kullanımı görülür.
• Panik bozukluğu olanların %50 ile %70’inin yaşamlarının bir döneminde depresyon yaşayacakları tahmin edilmektedir.

Psikolojik Nedensel Etkenler

• Panik bozukluğa yönelik erken bilişsel bir kuruma göre panik bozukluğu olanlar bedensel duyumlarına karşı aşırı duyarlıdır ve bunları olası en karamsar şekilde yorumlama eğilimindedir. Clark bunu bedensel duyumlarını felaketleştirme olarak anıyordu.
• Örneğin panik bozukluk sergileyen birisi kalbinin hızla atmaya başladığını fark edip kalp krizi geçirdiği sonucunda varabilir ya da başının döndüğünü hissettiğinde bayılacağını ya da beyninde tümör olduğunu düşünebilir. Bu korkutucu düşünceler birçok başka fiziksel kaygı belirtisini doğurabilir ve bu felaketleştirici düşünceleri alevlendirerek panik atakla doruğa varan bir kısır döngü yaratır.
• Kişi bu düşüncelerini çoğu zaman farkına varmaz, Beck bu düşünceleri olumsuz otomatik düşünceler olarak adlandırır ve bu otomatik düşünceler bir anlamda paniğin tetikleridir. Bilişsel modele göre yalnızca bu eğilimi sergileyenlerde panik bozukluk görülür.

İlaç Tedavisi Agorafobili ya da agorafobisiz panik bozukluğu olan bir çok kişiye Alprazolan (Xanax) ya da Klonazepam gibi benzodiyazepin kategorisinden anksiyolitikler verilir. Bu kişilerde ilaçlar sayesinde bazı belirtilerin ortadan kalktığı görülür ve birçoğu daha etkili işleyiş gösterebilir.

• Bu ilaçların en önemli özelliği çok hızlı etki etmeleridir (30-60 dakika) ve bu nedenle de yoğun panik ya da kaygının yaşandığı akut durumlarda yararlı olabilmeleridir.

• Diğer bir yandan bu ilaçlar sedasyon ve uyuşukluk gibi bilişsel ve motor performansı olumsuz etkileyen yan etkiler doğurabilir. Ayrıca uzun süreli kullanımda bağımlılık yapan tek ilaç grubudur ve kesildiğinde ağır yoksunluk belirtileri görülür.
• Yüksek oranda nüksetme söz konusudur.
• Antidepresanlar da panik bozukluk ve agorafobi tedavisinde etkilidir ve benzodiyazepinler gibi bağımlılık yapmazlar. Fakat etkisini göstermesi 4 haftayı bulur bu sebeple akut durumlarda etkili değildir.

Bilişsel Davranışçı Tedaviler

• Agorafobi tedavisinde ilk davranışçı tedavi biçiminde genellikle terapistin ya da bir aile üyesinin yardımıyla korkulan durumlara uzun süreli maruz bırakma uygulanıyordu. Amaç insanları korkulan durumla aşamalı olarak yüzleştirmek ve korkulacak bir şey olmadığını öğrenmelerini sağlamaktı. Bu tip maruz bırakma tedavileri oldukça etkiliydi ve agorafobisi olanların %60 ila 75’inde klinik açıdan kayda değer iyileşme sağlanmasına yardım ediyordu.
• Geliştirilen ikinci teknik ise olumsuz otomatik düşüncelerin belirlenip bunların yeniden yapılandırılmasıdır. Yani bilişsel yeniden yapılandırma diyebiliriz.

• Bu tedavilerden birinin kullanıldığı çalışmaların birçoğunda panik bozukluğu olanların %75 ila 95’i, 8 ile 14 haftalık tedavi sonunda panikten kurtulmuş, ve 1 ile 2 aylık izleme çalışmalarında kazanımların korunduğu görülmüştür.
• BDT’deki iyileşmeler, ilaçlara oranla çok daha büyük çaplıdır.
• Hem BDT hem ilaç tedavisi eşzamanlı yürütüldüğünde ise bazen kısa vadede, tak başına uygulanmasına oranla , az da olsa daha iyi sonuçlar verir. Fakat uzun vadede ilaç kesilmeye başlayınca, ilaç kullanan danışanlarda nüksetme oranı daha yüksektir. Bunun nedeni kazanımlarının kişisel çabalarına değil, ilaçlara atfetmeleri olabilir…

Yaygın Aknsiyete Bozukluğu

• Geleceğe yönelik sürekli kaygılı düşünce, kronik gerilim, telaş ve denetleyemedikleri huzursuz duygu durumunda oldukları görülür. Aynı zamanda sıklıkla çevredeki olası tehlike işaretlerine karşı tetikte olurlar ve erteleme, kontrol etme ya da sevilen birini sürekli arayarak güvende olduğundan emin olma gibi belirli gizli kaçınma davranışlarında bulunurlar.
• Bu endişe yaygın anksiyete bozukluğunun temel özelliğidir ve bu nedenle Barlow ve diğerleri YAB’ı temel kaygı bozukluğu olarak adlandırırlar.
• Kişi karar vermekte zorlanmanın yanı sıra , bir karar verdikten sonra, yatağa girdiklerinde bile, olası hatalar ve kararın yanlış olduğunu gösterip felakete neden olabilecek beklenmedik durumlar konusunda sürekli endişelenirler.
• Çoğumuz denetleyemediğimiz sonuçlar hakkında kendimize işkence etmenin mantıksız olduğunu düşünürüz, fakat onlar bunu anlayamazlar.

DSM 5 TANI KRİTERLERİ

• A-En az altı aylık bir sürenin çoğu gününde,birtakım olayalr ya da etkinliklerle(işte ya da okulda başarı gösterebilme gibi) ilgili olarak,aşırı bir kaygı ve kuruntu (kaygılı beklenti) vardır.
• B- Kişi kuruntularını denetim altına almakta güçlük çeker.
• C- Bu kaygı ve kuruntuya,aşağıdaki altı belirtiden üçü ya da daha çoğu eşlik eder.

Not:Çocuklarda yalnızca bir belirtinin olması yeterlidir. 1-Dinginleşememe(huzursuzluk) ya da gergin ya da sürekli diken üzerinde olma 2-Kolay yorulma 3-Odaklanmakta güçlük çekme ya da zihnin boşalmaması 4-Kolay kızma 5-Kas gerginliği 6-Uyku bozukluğu(uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük çekme ya da dinlendirmeyen,doyurucu olmayan bir uyku uyuma)

• D-Kaygı,kuruntu ya da bedensel belirtiler,klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal işle ilgili alnalarda ya da önemli işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.
• E-Bu bozukluk,birmaddenin kötüye kullanımı ya da başka bir sağlık durumunun (örn hipertiroidi) fizyolojiyle ilgili etkilerini bağlamaz.
• F- Bu bozukluk başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

Yaygınlık, Başlangıç Yaşı ve Cinsiyete Bağlı Farklılıklar

• YAB kadınlarda erkeklere oranla yaklaşık iki kat fazla görülür.
• Genellikle daha zayıflatıcı olan panik bozukluk ya da majör depresif bozukluk ile karşılaştırıldığında tedaviye daha az başvurdukları görülür.
• Bununla birlikte, YAB olan kişiler tıbbi yakınmalar nedeniyle sıklıkla doktora gider ve sağlık bakım kaynaklarını aşırı kullandıkları bilinir.
• Son araştırmalar YAB’ın genellikle daha ileri yaşlardaki yetişkinlerde ortaya çıktığını ve bunun yetişkinlerde görülen en yaygın kaygı bozukluğu olduğunu gösteriyor.
• Genellikle eksen 1 bozukluklarla, özellikle de panik bozukluk, sosyal fobi, spesifik fobi, TSSB ve majör depresif bozukluk gibi diğer kaygı ve duydu durumu bozukluklarıyla komorbid görülür.

İlaçla Tedavi

• YAB olan bir çok danışan sinirlilikten ya da kaygılarından ve/veya çeşitli işlevsel fiziksel sorunlarından kurtulmak için aile hekimine başvurur. Bu vakalarda gerilimi ortadan kaldırmak, diğer somatik belirtileri azaltmak ve rahatlama amacıyla çoğunlukla benzodiyazepin kategorisindeki Xanax ya da Klonopin gibi ilaçlar kullanılır ve bu ilaçların kötüye kullanıldıkları da görülür.
• Ayrıca, fizyolojik ve psikolojik bağımlılık ve yoksunluk yaratırlar, kesilmeleri güçtür.
• Panik bozukluğun tedavisinde de kullanıldığı gibi antidepresanlar da etkili olur fakat etkisi için birkaç hafta beklemek gerekir.

Obsesif Kompülsif Bozukluk

• Tanısal olarak OKB, istenmeyen ve zorlayıcı obsesif düşüncelerin ve rahatsız edici imgelerin ortaya çıkması şeklinde tanımlanır; bunlara genellikle obsesif düşünceleri ya da imgelerinötrleştiren ya da korkulan bir olayı ya durumu önlemeye yönelik kompülsif davranışlar eşlik eder. Daha spesifik olarak obsesyonlar rahatsız edici, uygunsuz ve denetlenemez bir şekilde yaşanan, sürekli ve terkarlanan zorlayıcı düşünce, imge ve dürtülerdir. Bu tip obsesyonları olanlar, bunlara etkin olarak direnmeye ya da bunları bastırmaya veya başka düşünce ya da eylemle nötrleştirmeye çalışırlar. Kompülsiyonlar, uzun ritüeller şeklinde gerçekleştirilen açık, yinelenen davranışlar ya da gizli zihinsel ritüeller olabilir.
• OKB olan birisi genellikle bu kompülsif ayinsi davranışları bir obsesyona tepki olarak gerçekleştirir ve bu kompülsif davranışların nasıl uygulanacağı ile ilgili katı kuralları olur. Kompülsif davranışlar, nötralizasyon yapar, rahatsızlığı engeller ve ya azaltır.
• OKB olan kişiler bu obsesyon ve kompülsiyonlarının mantıksız ve aşırı olduklarını farkındadırlar.

Obsesif düşünceler çoğunlukla kirlenme korkuları, kendine ya da başkalarına zarar verme korkuları ya da patolojik kuşkudan oluşur. DSM 5 TANI KRİTERLERİ

1. Takıntıların (obsesyonların), zorlantıların (kompulsiyonların) ya da her ikisinin birlikte varlığı

Takıntılar (obsesyonlar) (1) ve (2) ile tanımlanır:

1. Kimi zaman zorla ve istenmeden geliyor gibi yaşanan, çoğu kişide belirgin bir kaygı ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli düşünceler, itkiler ya da imgeler.
2. Kişi, bu düşüncelere, itkilere ya da imgelere aldırmamaya ya da bunları baskılamaya çalışır ya da bunları başka bir düşünce ya da eylemle yüksüzleştirme (bir zorlantı yerine getirerek) girişimlerinde bulunur.

Zorlantılar (kompulsiyonlar) (1) ve (2) ile tanımlanır:

1. Kişinin takıntısına tepki olarak ya da katı bir biçimde uyulması gereken kurallara göre yapmaya zorlanmış gibi hissettiği yinelemeli davranışlar (örn. el yıkama, düzenleme, denetleyip durma) ya da zihinsel eylemler (örn. dinsel değeri olan sözler söyleme, sayı sayma, sözcükleri sessiz bir biçimde yineleme).
2. Bu davranışlar ya da zihinsel eylemler, yaşanan kaygı ya da sıkıntıdan korunma ya da bunları azaltma ya da korkulan bir olay ya da durumdan sakınma amacıyla yapılır; ancak bu davranışlar ya da zihinsel eylemler, yüksüzleştireceği ya da korunulacağı tasarlanan durumlarla gerçekçi bir biçimde ilişkili değildir ya da açıkça aşırı bir düzeydedir.

Not: Küçük çocuklar bu davranışlarının ya da zihinsel eylemlerinin amaçlarını dile getiremeyebilirler.

1. Takıntılar ya da zorlantılar kişinin zamanını alır (örn. günde bir saatten çok zamanını alır) ya da klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer bir işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.
2. Takıntı-zorlantı belirtileri, bir maddenin (kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.
3. Bu bozukluk, başka bir ruhsal bozukluğun belirtileriyle daha iyi açıklanamaz (örn. yaygın kaygı bozukluğunda olduğu gibi aşırı kuruntular; beden algısı bozukluğunda olduğu gibi dış görünümle aşırı uğraşma; biriktiricilik bozukluğunda olduğu gibi sahip olduklarını elden çıkartmakta ya da onlarla ilişkisini kesmekte güçlük çekme; trikotillomanide [saç yolma bozukluğu] olduğu saçını yolma; deri yolma bozukluğunda olduğu gibi derisini yolma; basmakalıp davranış bozukluğunda olduğu gibi basmakalıp davranışlar; yeme bozukluklarında olduğu gibi törensel yeme davranışı; madde ile ilişkili ve bağımlılık bozukluklarında olduğu gibi maddeleri ya da kumar oynamayı düşünüp durma; hastalık kaygısı bozukluğunda olduğu gibi bir hastalığının olduğunu düşünüp durma; cinsel sapkınlık bozukluklarında olduğu gibi cinsel itkiler ya da düşlemler; yıkıcı bozukluklarda, dürtü denetimi ve davranım bozukluklarında olduğu gibi dürtüler; yeğin depresyon bozukluğunda olduğu gibi suçlulukla ilgili düşünsel uğraşlar; şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklarda olduğu gibi düşünce sokulması ya da sanrısal uğraşlar ya da otizm açılımı kapsamında bozuklukta olduğu gibi yinelemeli davranış örüntüleri).

Yaygınlık, Başlangıç Yaşı ve Cinsiyete Bağlı Farklılıklar

• Yaygınlığı hala diğer kaygı bozukluklarından daha düşüktür.
• OKB’nin 1 yıllık yaygınlık oranı ortalama %1dir ve ortalama yaşam boyu prevalansı %1,6dır.
• OKB sergileyen ve tedaviye başvuranların %90’ından fazlasında hem obsesyonlar hem kompülsiyonlar görülür.
• Sayma gibi zihinsel ritüeller ve kompülsiyonlar kompülsif davranışlara dahil edildiğinde bu orn %98’e fırlar.
• Boşanmış ve işsiz insanlar arasında OKB biraz daha fazla görülür.
• Bazı çalışmalarda yetişkinlerde cinsiyete bağlı farklılıklar ya hiç görülmemiştir ya da çok düşüktür.
• Depresyon özellikle yaygındır ve tahminlere göre OKB sergileyen insanların en az üçte biri yaşamlarının bir döneminde majör depresif bozukluk yaşayabilir ve neredeyse %80’inde önemli depresif belirtiler görülür.

Psikososyal Nedensel Etkenler

• OKB’de ağırlıkta olan davranışsal/öğrenme kuramı, Mowner’in çift basamaklı kaçınmayı öğrenme kuramından türemiştir. Bu kurama göre; nötr uyarıcılar klasik koşullanma yoluyla korkutucu düşünceya da deneyimlerle bağdaştırılır ve kaygı yaratmaya başlar. Örneğin, kapı kollarına dokunma ya da el sıkışma, korkutucu kirlenme düşüncesiyle bağdaştırılabilir. Bu ilişki bir kez kurulduktan sonra, kişi el sıkıştığında ya da kapılara dokunduğunda yaşadığı kaygının, ellerini yıkama yoluyla azaldığını fark edebilir. Ellerini uzun süre yıkamak, kaygıyı azaltır ve böylece yıkama davranışı pekiştirilir ve bu da kirlenme ile ilgili kaygıları doğuran gelecekteki durumlarda yeniden gerçekleşme olasılığını artırır.
• Bu tip kaçınma tepkileri bir kez öğrenildiğinde sönmeye karşı son derece dirençli hale gelir.

Bilişsel Davranışçı Tedaviler ile Tedavi

• OKB tedavisinde en etkili yaklaşım maruz bırakma ve tepki engelleme(önleme) tedavilerinin birleşimi olan davranışçı tedavi biçimidir. Bu tedavide OKB danışanlarından sıkıntı veren uyarıcıları bir hiyerarşi içinde kaygı, rahatsızlık ya da tiksinti yaratma kapasiteleri bakımından 0-100 arası puanlarla değerlendirmesi istenir. Daha sonra danışanlardan kendilerini obsesyonlarına neden olan uyarıcılara (örneğin kompülsif yıkama ritüelleri olan birine bir ayakkabı tabanına dokunmak) maruz bırakmaları istenir. Bunların her birinden sonra obsesyonlarının neden olduğu kaygıyı azaltmak için normalde başvuracakları ritüelleri yapmamaları istenir. Ritüellerin önlenmesi önemlidir. Çünkü böylece yeterli zaman tanıdıkları takdirde, obsesyonun yarattığı kaygının, bu birkaç saat alsa bile, 100 puanlık skalada en az 40-50 puan doğal olarak düştüğünü görürler.
• Terapi seanslarındaki maruz bırakma tedavisinin yanı sıra ev ödevleri de büyük önem taşır.
• Tedaviye devam eden danışanların çoğunda %50 ile 70 oranında azaldığı ve bunun yanında yaşam kalitesinin arttığı görülür.
• Vakaların %50sinde iyi ya da çok iyi ilerleme, %25inde ortalama iyileşme görülür.

• %76sında nüks olmaz.

İlaç ile Tedavi

• OKBde birincil olarak kullanılan ilaçlar serotonin işleyişini değiştiren ilaçlardır.
• Diğer kaygı bozukluklarına göre daha dar bir ilaç sınıfına yanıt verir.
• Danışanların yaklaşık %40 ile 60’ında belirtilerde en azından %35 ile %25lik bir düşüş görülür.
• %30 ile %50’sinde klinik açıdan kayda değer bir değişim görülmez.
• Diğer kaygı bozukluklarında da olduğu gibi ilaç kesildiğinde nüksetme oranı oldukça fazladır. Bu sebeple kişiler belirsiz ve uzun süre boyunca bu ilaçları kullanmak zorunda kalırlar.
• Ek olarak, hem maruz bırakma hem de ilaç tedavisi uygulamasının birlikte kullanılmasının daha etkili olduğuna dair bir bulguya rastlanmamıştır. Ancak yeni bir çalışmadan birleşen bu iki tedavinin çocuk ve ergenlerde daha iyi sonuç verdiği görülmüştür.

Psk. Begüm EKİNCİ